Предлагаем вашему вниманию письмо международной неправительственной организации “Глобальная инициатива в психиатрии”, направленное Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации В. П. Лукину на английском и русском языках. Данный документ является реакцией на письмо по заместительной терапии, адресованное Лукину в ответ на его запрос об экспертном мнении, от Независимой психиатрической ассоциации России.
Ниже вы найдете также полный текст письма Независимой психиатрической ассоциации России, и подборку публикаций, посвященных жалобе, поданной в ООН Ириной Теплицкой, наркозависимой жительницей Калининграда, и положившей начало этой оживленной и эмоциональной переписке. Заранее просим извинить за столь обширную публикацию, но нам кажется интересным собрать воедино материалы по этой теме и показать читателю весь спектр мнений и накал эмоций, который вызывает обсуждение проблемы заместительной терапии на межличностном, медийном, профессиональном, ведомственном, правительственном и международном уровнях.
Полный текст обращения Ирины Теплицкой к специальному докладчику ООН по вопросам права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Ананду Груверу был опубликован на нашем сайте ранее, его можно найти в архиве новостей.
Ответ Независимой психиатрической ассоциации России на запрос Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П. Лукина об экспертном мнении относительно заместительной терапии.
Президент НПА России Ю.С.Савенко
Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукину
Уважаемый Владимир Петрович!
В связи с Вашим запросом экспертного мнения Независимой психиатрической ассоциации России относительно заместительной терапии наркоманов и возможности внедрения этой методики в Российской Федерации, я не ограничился изложением результатов дискуссии по проблеме заместительной терапии наркоманов, в частности, метадоновых программ, которую инициировал Вестник НПА России – «Независимый психиатрический журнал» еще 10 лет назад, а обсудил ее вывод еще раз с профессионалами в этой области: зав.отделом Московского НИИ психиатрии проф. А.Г.Гофманом, руководителями отделов Национального научного центра наркологии проф. Т.Н.Дудко и проф. М.Л.Рохлиной, и рядом других коллег.
Ситуация в настоящее время обстоит следующим образом. Правительство РФ высказалось решительно против заместительной терапии и наложило на нее запрет, что отражает мнение значительного большинства российских наркологов и психиатров. Так же решительно против Московская Патриархия.
Опасение, что выдача наркотиков в рамках заместительной терапии может стать их институционализацией, высказывалось еще 20 лет назад в комментарии к 34 казусу, посвященному фармакозависимости (из знаменитого издания Совета Европы «Врач и права человека», 1990 г.), в отношении которого нормы международного права, медицинской этики и религиозной морали пяти мировых конфессий совпадают, — вмешательство вплоть до ограничения личной свободы считается оправданным, если оно направлено на защиту здоровья.
Записанная в Конституции РФ приоритетность защиты здоровья является аргументом противоположных сторон – как защитников заместительной терапии, так и борцов с нею.
За этим стоит противоположное понимание наркомании – либо как болезни, которую надо лечить, а наркотики запретить, либо как свободного выбора, при котором отказ от наркотика доброволен, а принудительное лишение наркомана наркотика рассматривается как вред его здоровью и пытка, предотвращение которых требует выдачи наркотика или его заменителя.
Мы нередко встречаем наркоманов и алкоголиков, которые категорически и принципиально, находясь в «ясном уме и твердой памяти», отказываются от лечения, предпочитая прожить как угодно мало, но не расставаясь со своим пристрастием, и убеждались в серьезности их заявлений. Такое отношение к наркотикам распространено среди современных молодежных субкультур.
Среди лозунгов майской молодежной революции 1968 г., таких как «свобода сексу», «долой психиатрию», была и свобода легким наркотикам. А некоторые лидеры антипсихиатрического движения, тот же Рональд Лэинг, пытались заменить используемые в психиатрии методы лечения социотерапией и дачей галлюциногенов. Хотя этот опыт провалился, попытки считаться с категорией лиц, сделавших безусловный выбор в пользу наркотиков, постоянно возобновляются, и заместительная терапия может рассматриваться как один из таких путей.
Характерно, что казалось бы, полярные стороны – борцы за свободу наркотиков и Госнаркоконтроль России – одинаково легко релятивизируют границы базовых понятий, начиная с самого понятия «наркотиков», стирая качественную разницу между большими и легкими наркотиками, между наркоманиями и токсикоманиями, между крепкими и слабыми напитками. Размывается и релятивизируется также понятие «лечение».
Можно ли назвать лечением замену одного наркотика другим, а потом снова первым? Модель перебрасывания горячей лепешки из одной руки в другую здесь не подходит. – Зависимость не остывает, а разогревается и только по идее вводится в контролируемое русло. Контролируемое употребление наркотиков, так же как контролируемое употребление алкоголя, оказалось утопией, химерой. – На практике этот путь обычно обрастает коррупционными и мафиозными путями дополнительного получения наркотических средств.
Назначение больному, злоупотребляющему опиатами (морфий, героин, опий и т.д.), другого наркотика не может квалифицироваться как лечение. В этом случае просто происходит замена одного наркотика другим, т.е. поддерживается состояние хронической интоксикации с помощью метадона, бупренорфина или просто с помощью того же наркотика, которым злоупотреблял больной. Например, при героиномании назначают героин для ежедневного приема, но в меньших дозах. Главное, что при этом достигается, – это смягчение мучительных явлений абстиненции, так наз. «ломок» и предупреждение некоторых противоправных действий наркоманов. О лечении в собственном смысле слова, конечно, не может быть и речи. Нередки случаи, когда таким «лечением» героиноманию переводят в метадономанию, которая оказалась не менее тяжелой, а потом «лечат» ее героином.
Защитники «заместительной терапии» не желают видеть отрицательных сторон такого подхода к проблеме наркомании.
Во-первых, они игнорируют вред, который наносит организму ежедневный длительный прием метадона, бупренорфина и кодеина. Никто не сравнивает продолжительность жизни тех, кто принимает метадон, с продолжительностью жизни тех, кто прекратил прием любых наркотиков.
Во-вторых, при проведении метадоновых программ выяснилось, что многие больные дополнительно принимают другие опиаты (приобретаемые подпольно), многие прекращают прием метадона и возвращаются к приему героина. Это происходит потому, что небольшая доза метадона не в состоянии обеспечить то состояние, к получению которого стремится больной наркоманией. В результате больной продолжает злоупотреблять героином и получает возможность подпольно торговать метадоном.
В-третьих, сам процесс выдачи наркотиков содержит большую коррупционную составляющую. Тот, кто выдает наркоману метадон или бупренорфин, получает возможность получить от наркомана благодарность в виде изрядной суммы денег. Проконтролировать бесплатность выдачи метадона крайне трудно. Зато всегда найдутся люди, а может быть и организации, которые на этом смогут обогатиться. В условиях современной России это легко предвидеть.
Напор мотивации наркоманов получить наркотик не сопоставим со всеми нашими усилиями противоположного толка. Всевозможные изыски наркоманов объединены с неограниченными возможностями производителей наркотиков, с их сверхдоходами, позволяющими содержать соответствующие лаборатории и специалистов и подкупать чиновников разного уровня. В результате, ловят и судят, как правило, только «мышей».
Наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья может быть достигнут только путем медицинских мероприятий, которые способствуют полному прекращению приема наркотиков и любых психоактивных средств. Нельзя говорить о наивысшем уровне физического и психического здоровья путем ежедневной наркотизации, которая сама по себе наносит ущерб здоровью. Тот факт, что небольшая доза метадона менее вредна, чем большая доза героина – не аргумент в пользу многомесячного или многолетнего назначения наркотиков.
Одним из последствий введения метадоновой программы станет отказ от лечения больных опийной наркоманий. Зачем лечить, если лечение можно к удовольствию врача и больного заменить выдачей наркотика?
Не вызывает возражений заместительная терапия, представляющая ее конверсию в совершенно другую не фармакологическую форму – безалкогольные напитки, вкусную плотную еду, физические и духовные упражнения, азартные увлечения, экстремальный спорт и т.д.
Продолжительная дача наркотиков допустима лишь при болевых синдромах у безнадежных больных по гуманным основаниям. А здесь мы сталкиваемся с циничными неоправданными барьерами и подменами.
В описанном контексте очень легко дискредитировать заместительную терапию, опираясь на ее дикое стихийное использование, а не на практику ее усовершенствованного успешного применения во многих странах в виде комплексных программ бригадой специалистов, как этап на пути к полному отказу от наркотиков, что требует, однако, серьезных финансовых вложений.
У психиатров моего поколения живы в памяти многочисленные аналогичные примеры, самые яркие из которых это категорические запреты в Советском Союзе электросудорожной терапии (ЭСТ) с 1952 г. фактически до 1989 г. и психохирургии с 1950 г. (спустя год после вручения за нее Нобелевской премии). Между тем, на Западе оба метода были усовершенствованы и превратились в высокоэффективные свободные от прежних издержек методы лечения.
Конвейерную ЭСТ сменила ЭСТ по строгим показаниям с предварительным введением миорелаксантов и наркозом, снимающими судорожную компоненту, либо униполярным наложением электродов, исключающим потерю сознания. Хотя запрет на ЭСТ был снят, использование ЭСТ носит ограниченный характер вопреки высокой эффективности из-за большой ответственности врачей при использовании этой терапии.
Вместо прежней префронтальной лейкотомии развилась нетравматичная микронейрохирургия, позволяющая воздействием на отдельные ядра таламуса успешно устранять паркинсонизм, но воздействие на соседние ядра – для устранения некурабельных двигательных навязчивостей – у нас вопреки здравому смыслу все еще запрещено.
Эти и многие другие примеры позволяют нам отрицательно относиться к абсолютным запретам такого рода. Необходимо широкое ознакомление с опытом комплексных программ заместительной терапии и ее отдаленными результатами за рубежом. Однако ее введение в России в современных условиях разгула коррупции было бы ее дискредитацией, тем более, что оно наверняка не будет удовлетворительно профинансировано.
Помимо прочего, заместительная терапия позволяет минимизировать опасность заражения ВИЧ, это взаимосвязанные проблемы, а Российская Федерация подписала декларации по борьбе с ВИЧ/СПИДом (2001, 2006). Идея министра Минзравсоцразвития России, что ограничение доступа к шприцам может остановить употребление наркотиков (в сентябре 2009 г. в Совете Безопасности) оторвана от этики, науки и права.
Что касается индивидуальной жалобы Ирины Теплинской, то она основывается на ложном убеждении, что выдача наркотика является «лечением», да еще ведущим к «наивысшему достижимому уровню здоровья». Снятие «ломок» при всей их мучительности обычно никем из наркоманов и алкоголиков и подавно наркологов не называется лечением. Под лечением понимают снятие зависимости. Поскольку в России заместительная терапия запрещена, просьба И. Теплинской неосуществима. Более того, И. Теплинская не приводит убедительных данных о том, что именно ей показана заместительная терапия в качестве единственно возможного метода снижения зависимости. Тем не менее, этим прецедентом следовало бы воспользоваться для широкого освещения западного опыта заместительной терапии и разъяснения качественной разницы старой и новой заместительной терапии.
В этой связи нельзя полностью игнорировать, что Специальный докладчик ООН по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья отметил в своем докладе от 6 августа 2010 г., что «опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) представляет собой подход на основе доказательного лечения, предполагающий назначение лекарственных средств-заменителей для преодоления опиоидной зависимости, таких как метадон или бупренорфин. ОЗТ сокращает масштабы распространенности употребления инъекционных наркотиков и совместного использования принадлежностей для инъекций, снижая тем самым риск заражения ВИЧ и другими передаваемыми через кровь вирусами» (док. ООН А/65/255). В связи с чем государствам было рекомендовано обеспечить доступность для потребителей наркотиков «всех мер по снижению вреда и услуг по лечению от наркотической зависимости, в особенности опиоидной заместительной терапии».
С учетом вышесказанного полагаем, что в жалобе И. Теплинской затронут важный вопрос доступа человека, зависимого от наркотиков, к новым методам социальной поддержки и снижения зависимости, применение которых в наших условиях должно активно обсуждаться и изучаться с учетом международных рекомендаций, а в отношении наиболее тяжелых соматических больных .оправдано по гуманным соображениям (но не метадоном).
Президент НПА России Ю.С.Савенко
P.S. В основе этого столь крупного противостояния лежит проявившееся здесь наиболее ярко ценностное предпочтение заботы о больном, приоритет для врачей жизни и здоровья перед беспредельной свободой выбора пациента. С этой доброй старой патриархальной патерналистской позиции, позиции такого понимания призвания врача и клятвы Гиппократа, заместительная терапия наркоманов большими наркотиками, — это проявление того массового явления, которое получило называние «пофигизм». Это противостояние сравнимо со столкновением аристократических установок с буржуазными, победе которых содействует ход общественного развития.
Мы все еще не можем смириться с заменой понятия «больной», которого надо спасать, о котором надо заботиться, понятием «потребитель психиатрических, наркологических, медицинских услуг», лишающим нашу профессию ее специфики и связанного с этим высокого статуса, и уравнивающим ее с услугами парикмахера.
За этим надвинувшимся сдвигом стоит реальное омассовление общества, пренебрегающее спецификой под красивым флагом свободы, сдвигающее типологическое к видовому. Но специфика психиатрии и наркологии среди медицинских дисциплин – несомненный факт. Недобровольные меры, в том числе отказ от дачи наркотика, здесь необходимы и даже прописаны в законе о психиатрической помощи, а в отношении больших наркотиков соответствуют положениям ст. 29 Закона о психиатрической помощи.
Текст данного письма также можно найти на сайте:
http://www.npar.ru/news/110323-zt.htm
А вот как освещалось обращение Ирины Теплицкой в прессе…
Наркозависимая с 30-летним стажем пожаловалась на Россию в ООН: ей не дают бесплатных наркотиков
Ирина Теплинская, наркозависимая жительница Калининграда, подает жалобу на Россию в ООН: российское государство не предоставляет своим наркозависимым гражданам должного лечения и заместительной терапии, передает “Вести ФМ”.
“В своем заявлении я обратилась к специальному докладчику ООН по вопросам права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Ананду Груверу. Я обратилась к нему с просьбой заставить Россию ввести у себя такой вид наркологического лечения, как заместительная поддерживающая терапия, рекомендованная во всем мире Всемирной организацией здравоохранения и успешно применяемая во всех странах”, – заявила Теплинская. Это лечение должно финансироваться государством и быть бесплатным для пациентов, убеждена она.
“Бесплатная государственная помощь заключается у нас в двухнедельном пребывании в наркологическом стационаре.
И, собственно говоря, что там делают – это только снимают физическую ломку. И больше ничего. А психическую зависимость не снимает никто”, – также пояснила Теплинская, состоящая с 1983 года на учете в Калининградском наркологическом диспансере с диагнозом “опиумная наркомания”.
“Наркозависимость считается хроническим рецидивирующим заболеванием. И это не мое желание – начать болеть или перестать болеть”, – говорит Теплинская, признавая, что сейчас не может жить без наркотиков.
После рассмотрения ее запроса в ООН жалоба должна быть передана в Европейский суд по правам человека.
“Я рассчитываю на то, что изменится наркополитика в России. Для меня не важны материальные компенсации. Я уже все в жизни потеряла для того, чтобы что-то изменить деньгами”, – сказала она.
“Думаю, у этой жалобы нет абсолютно никаких перспектив”, – заявил “Русской службе новостей” полномочный представитель Адвокатской палаты Европейского союза в России Александр Трещев.
“Ее пишет наркозависимый человек, которого вряд ли можно считать дееспособным, потому что наркозависимость предполагает, что человек нуждается в изоляции и лечении”, – сказал Трещев, сделав вывод, что жалоба в ООН “может прозвучать не более чем как анекдот”.
“И второе. Что значит – подать жалобу в ООН? ООН – это не суд, это не третейский судья в таких вопросах. Если ты пытаешься каким-то образом изменить положение дел в стране, то ты должен апеллировать к собственному государству. Сегодня никто не лишает граждан возможности судиться с государством и ставить ребром вопросы, в том числе об изменении законодательства, связанного со здравоохранением”, – отметил Трещев.
“Думаю, это какая-то нелепая шутка, которая ничем не закончится”, – заключил полпред Адвокатской палаты ЕС в России, добавив, что гораздо эффективнее было написать о проблеме в блог президенту.
Ирина Теплинская о том, как дошла до жизни такой
Ирина росла в хорошей, обеспеченной семье: родители зарабатывали на Камчатке, дедушка занимал высокий пост в командовании Балтийским флотом, бабушка – директор гостиницы. Ира росла одаренной, у нее все получалось: училась на отлично, окончила музыкальную школу, входила в юношескую сборную России по легкой атлетике, дважды ездила в “Артек” и “Орленок”.
“Мне прочили блестящее будущее. Дед готовил мне поступление в МГИМО. Но, когда мне было 14 лет, родилась младшая сестра. А я привыкла, что весь мир крутится вокруг меня, я же такая талантливая, гениальная! Я решила, что сейчас вся любовь будет ей, а обо мне забудут. И надумала жить своей жизнью и таким образом отомстить родным. Переходный возраст, что ты хочешь! Еще в школе я дружила с теми, кто был намного старше меня и учился в мореходках и институтах. Все они были очень интересные, начитанные люди. И все употребляли морфин – на тот момент это было показателем принадлежности к золотой молодежи. И в 14 лет я тоже стала колоть морфин, а потом и опий”, – призналась Теплинская газете “Московский комсомолец”.
“Если бы я знала, что все так закончится – ВИЧ, туберкулез, гепатит С, бомжатник, ни образования, ни работы, ни семьи, – конечно, я бы не начала. Но тогда все было просто и хорошо. Это радовало”, – подчеркнула она.
Далее следует долгий рассказ о борьбе с наркотиками. Теплинской пришлось побывать и в психиатрической больнице, и в заключении, пережить множество ломок, около десяти попыток лечения, как принудительного, так и добровольного.
В конце концов, оказавшись на улице, Ирина решила остановиться. “Но как долго это продолжится, я не знаю. Периодически я продолжаю употреблять героин, потому что меня мучают депрессии, перепады настроения, возникает желание покончить с собой. Мне необходимо несколько раз в месяц колоться, чтобы хоть как-то справляться с собой и жить дальше. Если бы у нас в стране была заместительная терапия, я бы не думала, сорвусь я или нет. Я бы получала с утра таблетку – и все. Человеку в стойкой ремиссии по убеждениям, конечно, это не нужно! Но если человек спит и видит кайф, но не торчит только потому, что боится тюрьмы, то он все равно сорвется – вопрос времени. Такие сразу пойдут за официальной дозой от государства, как и я сама”, – говорит героиня статьи. Она убеждена, что заместительная терапия может помочь и при лечении туберкулеза.
“Я видела, как лечатся люди на Украине (там заместительная терапия уже 6 лет), – они с утра получают у врача таблетку легального медицинского наркотика, а уже потом без ломки могут лечить и туберкулез, и гепатиты, и ВИЧ. И не нужно им идти на криминал или панель, чтобы деньги на дозу найти. А в России наркозависимые люди с туберкулезом не ложатся в стационар, потому что знают, что ломки им там не снимут. А лечение туберкулеза тяжелое, на ломках его не вынести”, – объяснила она.
С призывом Теплинской согласился депутат Государственной Думы, член межфракционной депутатской рабочей группы по вопросам профилактики и борьбе с ВИЧ/СПИДом и другими социально значимыми инфекционными заболеваниями Валерий Зубов: “Человек, получающий заместительную терапию, остается наркоманом, да. Но когда он колет наркотики в вену, то он не работает, ведет криминальный образ жизни, получает и передает ВИЧ и гепатиты. А на заместительной терапии он не нуждается в наркотиках. И он перестает воровать, чтобы их купить, восстанавливает семью, не рискует передать или получить вирус, потому что принимает таблетку или сироп, а не пользуется шприцем”. В Китае, например, заместительная терапия помогла остановить рост ВИЧ.
“Вести ФМ”
Источник: http://www.health.am/rus/site/more/2438/
Наркоманка из Калининграда пожалуется на Россию в ООН
Наркозависимая жительница Калининграда Ирина Теплинская подает жалобу на Россию в ООН, пишет “Московский Комсомолец”. На такой шаг женщину подтолкнуло желание добиться изменения наркополитики в России и применения программ заместительной терапии для тех, кто хронически болен наркоманией и не может отказаться от наркотиков.
Соответствующая жалоба направлена специальному докладчику ООН по вопросам права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Ананду Груверу.
“Этой жалобой я хочу добиться изменения наркополитики в России и применения программ заместительной терапии для тех, кто хронически болен наркозависимостью и не может отказаться от наркотиков, – говорит Ирина. – И если этой жалобой я смогу что-то изменить в России и спасти хотя бы одну человеческую жизнь от передоза или изломанной по лагерям судьбы, то значит все не зря”, – заявила И.Теплинская.
“Мне кажется, люди вообще не понимают слова “лечение наркомании”. Современная наркология заключается в том, что мне за две недели снимают физическую боль. Но психологическую потребность мне никто из них из башки стереть не может! Физическую ломку я и так могу перетерпеть – промучаешься два месяца, и пройдет. А вот что в мозгу свербит – оно не пройдет”, – отметила женщина.
По словам члена межфракционной депутатской рабочей группы по вопросам профилактики и борьбе с ВИЧ и СПИД и другими социально значимыми инфекционными заболеваниями, депутата Госдумы Валерия Зубова, сейчас среди чиновников мало кто знает, что такое заместительная терапия.
“А заместительная терапия – это строго отмеренная доза препарата, снимающая состояние ломки. Ее выдают в медицинском учреждении под контролем врача, и врач внимательно отслеживает, какие изменения происходят с пациентом. Одновременно с ним работают социальный работник и психолог, – рассказывает депутат. – Поэтому человек, получающий заместительную терапию, остается наркоманом, да. Но когда он колет наркотики в вену, то он не работает, ведет криминальный образ жизни, получает и передает ВИЧ и гепатиты. А на заместительной терапии он не нуждается в наркотиках. И он перестает воровать, чтобы их купить, восстанавливает семью, не рискует передать или получить вирус, потому что принимает таблетку или сироп, а не пользуется шприцем”.
Он отметил, что практика заместительной терапии доказала свою эффективность в США и Китае. Благодаря специальным программам для наркоманов удалось остановить рост ВИЧ.
22 октября 2010
http://spb.rbc.ru/topnews/22/10/2010/486262.shtml
Наркозависимая пожаловалась в ООН на Россию
Ирина Теплинская, наркозависимая жительница Калининграда, подает жалобу на Россию в ООН, пишет газета “МК“. Жалоба, связанная с тем, что российское государство не предоставляет своим наркозависимым гражданам должного лечения и заместительной терапии, пойдет специальному докладчику ООН по вопросам права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Ананду Груверу.
“Этой жалобой я хочу добиться изменения наркополитики в России и применения программ заместительной терапии для тех, кто хронически болен наркозависимостью и не может отказаться от наркотиков”, – заявляет Теплинская.
“Если этой жалобой я смогу что-то изменить в России и спасти хотя бы одну человеческую жизнь от передоза или изломанной по лагерям судьбы, то значит, все не зря”, – говорит женщина.
Заместительная терапия (метадоновая терапия, ЗМТ) – это назначение и выдача больному строго отмеренной (в зависимости от состояния здоровья) дозы препарата в специализированных условиях. Метадон снимает состояние ломки и, несмотря на то, что наркоман становится зависимым от препарата, рассматривается врачами как необходимое для пациента лекарство, а не как наркотик.
Исследования, проведенные среди наркозависимых граждан России, показывает, что они в большинстве своем выбирают медицинский вариант употребления в противовес немедицинскому. То есть, не имея сил отказаться от наркотиков, они хотели бы жить полноценной жизнью. Такую возможность и предоставляет ЗМТ.
http://vesti.kz/ru_society/66711/
Фотографии с сайтов: krasrab.net, gov.cap.ru, ru.wikipedia.org, psychiatrick.livejournal.com
