Иван Варенцов принял участие от имени Фонда Андрея Рылькова в VI Чтениях Адама Смита с лекцией «Наркополитика — подход в России и международные тенденции».
Добрый вечер!
В первую очередь хотел бы поблагодарить от имени нашего Фонда организаторов за приглашение принять участие в чтениях и возможность поговорить сегодня здесь с вами о наркополитике – как ее глобальных тенденциях, так и российских реалиях.
Я начну с того, что очень кратко скажу о том, что же такое наркополитика, откуда она взялась и на чем она базируется последние 50 лет. После этого поговорим о российской наркополитике, как ярком примере той консервативной репрессивной наркополитики, которая как раз находится в мировом тренде эти последние 50 лет. После этого коснемся новых трендов к гуманизму, либерализму и доказательности, которые намечаются в мировой наркополитике конца 20-го начала 21-го века, с практическими примерами некоторых стран и закончим парой слов о том, какой же может быть наркополитика в ближайшем будущем.
Наркополитика – это политика государства (или, в случае глобальной наркополитики – государств – членов соответствующих конвенций) по контролю за оборотом психоактивных веществ. Сам термин в русском языке появился не так давно — еще лет десять назад такого слова в принципе не было, оно вошло в обиход, по крайней мере профессиональный, в последние годы. В английском языке оно появилось гораздо раньше и из него пришло в русский. Но примеры государственного контроля за оборотом наркотиков в истории известны довольно давно. Так, продажа табака в России с 1634 года была строжайше запрещена. Не разрешалось употреблять и даже хранить табак в доме. Нарушение запрета каралось смертной казнью и конфискацией имущества. Запрет действовал до 1697 года, пока Петр Первый его не отменил. Или другой яркий пример наркополитики, которая, к сожалению, зачастую тесно связана с таким понятием как нарковойны – это опиумные войны 19-го века и Пекинский договор 1860 года, который давал Великобритании широкие возможности для легальной торговли индийскийм опиумом в Китае.
При этом надо сказать, что до конца 19-го века политика многих государств в отношении контроля за оборотом психоактивных веществ носила скорее регуляторный, нежели запретительных характер. Например, по итогам работы Индийской комиссии по препаратам конопли 1894 года было дано заключение, что умеренное употребление каннабиса в Индии не ведёт к криминальному поведению и не может быть причиной психических заболеваний и аморального поведения. В итоге требование депутатов не было удовлетворено, и производство каннабиса в Британской Индии осталось легальным налогооблагаемым бизнесом. И в принципе до начала 20-го века не существовало каких-либо четких и последовательных национальных и тем более международных законов, запрещающих оборот тех или иных психоактивных веществ.
Но с началом 20-го века началась эпоха прогибиционизма. В 1909 была создана Шанхайская комиссия по опиуму, а в 1912 была подписана Гаагская конвенция по опиуму, которая, по сути, является первым международным документом, запрещающим оборот наркотиков. Затем последовало введение сухого закона в США в 1920, запрет на кокаин в Британии в том же году, к которому добавился запрет на выращивание и хранение марихуаны в 1928, создание Федерального бюро США по наркотикам в 1930 и т.д. А в 1946 году, после того как прекратила свое существование Лига наций и была создана ООН, в этом же году была создана Комиссия ООН по наркотическим средствам — основной орган ООН по формированию политической линии по вопросам контроля за оборотом наркотиков, который занимается мониторингом применения странами – членами ООН соответствующих международных конвенций.
Начиная со второй половины 20-го века международную наркополитику, которая задает тон национальным наркополитикам, определяют три документа: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года, Конвенции о психотропных веществах 1971 года и Конвенции Организации Объединенных Наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года. Собственно именно эти конвенции установили четкие ограничения легального, «немедицинского» и «ненаучного» оборота наркотиков и легли в основу концепции «войны с наркотиками». Основной акцент делался на прогибиционизме и ставились цели полного искоренения нелегального наркопотребления. Так в 1998 году, в ходе специальной сессии, посвященной совместной борьбе с мировой проблемой наркотиков, Генеральная Ассамблея ООН поставила цель «искоренения или существенного сокращения незаконного культивирования коки, каннабиса и опийного мака к 2008 году», и была принята соответствующая политическая декларация. Правда, к 2008 году собственные подсчеты UNODC показали, что производство опиума удвоилось, а производство кокаина выросло на 20%, а тогдашний директор UNODC Антонио Мария Коста официально признал наличие «непреднамеренных» последствий существующей наркополитики и рассказал о них. Но на сегодняшний день национальная наркополитика большинства стран в мире исходит из этих конвенций и ориентируется на соответствующие цели, принципы и подходы.
В качестве примера консервативной наркополитики и ее возможных последствий я хотел бы рассмотреть наркополитику России в контексте ее влияния на общественное здравоохранение.
Если говорить об основных чертах российской наркополитики в этом контексте, то я назвал бы следующие:
— она декларирует нулевую толерантность по отношению к наркотикам, но на практике проявляется нулевой толерантностью по отношению к потребителям наркотиков, разжигая в обществе стигму и дискриминацию и поощряя нарушения прав человека по отношению к ним. Поддерживая концепцию «войны с наркотиками», Россия пошла дальше и развернула войну с наркопотребителями;
— она ограничивает доступ потребителей наркотиков к жизненно важной для них информации о том, как снизить риски, связанные с употреблением наркотиков, а также к жизненно важным для них социальным и медицинским сервисам, таким как программы снижения вреда, на которые в России не выделяется ни копейки из государственных средств, или программы заместительной терапии. Более того, государственные чиновники постоянно врут по поводу эффективности, доказательности и успешности практик применения таких программ за рубежом;
— ограничивает доступ людей к жизненно важным для них медицинским препаратам, и тут я говору уже не только о потребителях наркотиков и их доступе к программам заместительной терапии, но населении в целом и доступе к обезболивающим (а еще можно добавить сюда и животных и их доступ к обезболиванию);
— делает основной упор на контроль за предложением наркотиков и практически не уделяет внимания решению проблемы спроса на наркотики. Как пример – постоянный запрет все новых и новых веществ и ужесточение доступа к различным видам медицинских препаратов и при этом противодействие программам снижения вреда, а также постоянные попытки ввести криминализацию потребления.
Российская наркополитики фактически никак не направлена на снижение вреда, обусловленного потреблением наркотиков, такого как распространение ВИЧ, гепатитов и туберкулеза или смертность от передозировок, а наоборот, способствует распространению эпидемий этих заболеваний среди такой социально уязвимой группы как потребители наркотиков и как следствие – среди населения в целом.
Все эти черты выражены в двух документах, которые определяют российскую наркополитику до 2020 года: стратегия антинаркотической политики РФ и план ее реализации.
Давайте теперь чуть подробнее рассмотрим влияние российской наркополитики на некоторые из перечисленных мной аспектов. Начнем с эпидемии ВИЧ-инфекции в России – вот некоторые факты:
- В России около пяти миллионов потребителей нелегальных наркотиков (ФСКН 2010)
- Из них 1.7 миллионов — это потребители опиатов (UNODC, 2011)
Благодаря существующей консервативной и дискриминационной наркополитике и отсутствию государственных программ по профилактике ВИЧ среди ПИН, мы имеем в стране следующую картину:
- Более 830 000 официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (Покровский, май 2014) – соответственно реальное число может быть раза в три больше, по принципу айсберга
- Около 200 новых случаев регистрируется каждый день (Покровский)
- более 80% случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в период с 1987 по 2008, были ассоциированы с парентеральным (инъекционным) путем передачи
- Распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составляет по оценкам от 18% до 31% (UNAIDS GAP Report) (74% в некоторых городах — Mathers, B., Degenhardt, L., et al. (2008))
- В некоторых городах до 90% людей, употребляющих инъекционные наркотики, инфицированы гепатитом С
- 78% людей с двойным диагнозом ТБ и ВИЧ являются потребителями инъекционных наркотиков (ARF, 2011)
- TB? является основно причиной смертности людей, живущих с ВИЧ
Мы можем также сюда добавить, что согласно данным ЮНЭЙДС, наш регион Восточной Европы и Центральной Азии – единственный в мире, где эпидемия ВИЧ продолжает набирать темпы. При этом 85% ВИЧ-положительных людей в регионе проживают в двух странах – России и Украине. Но если на Украине, согласно недавнему отчету регионального бюро ВОЗ, впервые за последние несколько лет наблюдается снижение распространенности ВИЧ среди ПИН, благодаря программам снижения вреда, то про Россию этого сказать нельзя – у нас уже имеется более чем стабильная концентрированная эпидемия среди этой уязвимой группы, и мы семимильными шагами движемся к генерализованной эпидемии.
Другой аспект негативного влияния российской наркополитики на здравоохранение – доступ к обезболивающим препаратам. Эта проблема существует у нас довольно давно, но особенно актуальной и публичной она стала в этом году, после того, как в начале года два высокопоставленных военных в отставке, вице-адмирал Юрий Устименко, контр-адмирал Вячеслав Апанасенко, покончили жизнь самоубийством из-за отсутствия доступа к обезболивающим препаратам. Мне, к сожалению, не удалось найти никакой статистики самоубийств по причине отсутствия доступа к обезболивающим в РФ, не знаю, есть ли она вообще. Но для иллюстрации картины, — согласно разным источникам в СМИ только в первые две недели марта в Москве покончили с собой 8 человек, больных раком. А сколько таких случаев по всей России – страшно представить. Есть данные по доступности в России наркотических анальгетиков: только 12% больных раком и 9% больных СПИДом имеют доступ к наркотическим анальгетикам в РФ. РФ находится на 82 месте в мире по доступности этих препаратов. И если попытаться проанализировать основные причины недоступности этих препаратов людям в России, то сразу можно выделить две, одна из которых вытекает из другой: (1) излишняя забюрократизированность Минздравом и его различными департаментами процесса получения препаратов и (2) чрезмерный контроль за использованием наркотических анальгетиков со стороны ФСКН. Собственно эта забюрократизированность во многом и вызвана контролем со стороны ФСКН. Процедуры на данный момент таковы, что зачастую получить пациенту препарат вовремя и в нужной дозировке не представляется никакой возможности: полученный после всех этапов согласования пациентом рецепт действует всего лишь 5 дней, и если за это время человек не успел получить препарат (а его может не быть в специализированной аптеке, которая может находиться очень далеко от места проживания пациента и до которой надо еще добраться, а сам пациент может быть лежачим), и надо начинать все по новой. При этом ФСКН своими проверками просто терроризирует поликлиники и врачей, и многие предпочитают вообще не связываться с назначением наркотических анальгетиков и не назначают их страдающим пациентам. Всем вам, наверное, известен случай врача из Красноярска Валентины Хориняк, женщины 72 лет, которая выписала обезболивающее своему знакомому, умирающему от рака, в обход установленной схемы: пациент был зарегистрирован на соседнем участке и лекарства ему должен был выписывать другой терапевт, который по каким-то причинам не был доступен. За это ФСКН обвинила ее в подделке документов и незаконном обороте сильнодействующих веществ с целью сбыта, а суд в 2013 признал ее виновной. Еще год прошел, прежде чем ее оправдали, а вся эпопея заняла 5 лет. Но это лишь одно такое дело из многих, которое позволило пока просто вскрыть проблему и вынести ее на общественное обсуждение, но не решить ее.
Отдельно хотел бы коснуться вопроса доступа к заместительной терапии метадоном в России. В 2005 году метадон был включён в Примерный перечень ВОЗ Основных лекарственных средств (раздел 24 «Психотерапевтические лекарственные средства», пункт 24.5 «Лекарственные средства, применяемые в программах лечения зависимости от психотропных веществ») с оговоркой, что он должен использоваться только в рамках отработанной программы поддержки. Опиоидная заместительная терапия рекомендована Генеральной ассамблеей ООН и Комиссией по наркотическим средствам, Экономическим и социальным советом ООН (ECOSOC), Международным советом по контролю над наркотическими средствами (INCB). Опиоидная заместительная терапия успешно применяется более чем в 60 странах, включая США, Канаду, Китай, Иран и Европейские страны, за исключением Турции. Метадоновые программы также работают во всех странах Восточной Европы и Центральной Азии, за исключением России, Узбекистана и Туркменистана.
В России метадон входит в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, т.е. его оборот в любом виде и целях запрещён, а соответственно запрещены и программы заместительной терапии. Поэтому, когда в апреле этого года Крым был присоединен к РФ, первое, что сделала ФСКН – закрыла программы заместительной терапии в Крыму. Программы заместительной терапии реализовывались в Крыму последние 8 лет, к моменту их закрытия клиентами программ числились чуть более 800 человек. Люди, которые на протяжении уже нескольких лет перестали считаться государством наркоманами, а стали пациентами, перестали вести криминальный образ жизни, связанный с нелегальными наркотиками, многие из них работали, создали семьи – практически в одночасье они это все потеряли. Программы были закрыты в течение месяца, людям даже не дали возможность постепенно снизить дозировку и выйти из программы на минимально возможной дозировке. Дозировку снижали резко, у людей начались ломки и многие из них были вынуждены вернуться к употреблению нелегальных наркотиков. Насколько нам известно, около 20 бывших пациентов программы уже умерли к данному моменту. При этом Министр здравоохранения Скворцова в мае, в ходе ее встречи с представителями ВОЗ, заявила, что Минздрав внесет «изменения в законодательство, согласно которому будет установлен переходный период, в течение которого будет применяться заместительная терапия у тех, кому она необходима». Но, видимо, ФСКН была против.
На этом я, наверное, закончу рассмотрение влияния консервативной российской наркополитики на различные аспекты здравоохранения и соблюдения прав человека, хотя еще можно было бы поговорить о ситуации с реабилитацией и участии ФСКН в этих процессах, о ситуации с наркотиками в тюрьмах и количеством потребителей наркотиков, находящихся в заключении, зачастую, по сути, из-за своей болезни. А также об исключительной трудности доступа к лечению при двойном или тройном диагнозе – ВИЧ, ТБ и наркозависимость — из-за невозможности доступа к адекватному наркологическому лечению в стационарных условиях и отсутствии интеграции наркологии в другие структуры здравоохранения. Но времени у меня мало и думаю всего вышесказанного достаточно для иллюстрации последствия репрессивной наркополитики, основанной на силовых и карательных методах.
Но в то же время, начиная с конца прошлого века, все чаще и чаще в мире стали звучать призывы к переориентации на наркополитику, основанную на гуманных и эффективных подходах, основанных на научных данных, принципах общественного здравоохранения и правах человека. И все больше стран стали прислушиваться к этим призывам,
Возьмем пример Австралии, которая является одной из наиболее прогрессивных стран мира в плане реализации программы снижения вреда от употребления наркотиков на государственном уровне. Первые программы снижения вреда в Австралии начали работать в 1987 году, а с 1989 такие программы стали обязательным компонентом Национальной стратегии по профилактике ВИЧ, и на сегодня в стране работает более 3000 государственных программ по обмену игл и шприцев. Причина проста – помимо гуманистического аспекта такого подхода к профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков и эффективности с точки зрения влияния на эпидемию, государством была оценена экономическая выгода. Так в период с 1991 по 2000 государство инвестировало в работу программ игл и шприцев в Австралии 130 миллионов долларов США. В результате по оценкам было предотвращено примерно 25000 случаев заражения ВИЧ и 21000 случаев заражения гепатитом С. Это позволило системе здравоохранения сэкономить от 2.4 до 7.7 миллиардов долларов на лечении этих людей. А распространенность ВИЧ среди потребителей наркотиков в Австралии сегодня меньше 3% (Kirby, 2012). Программы заместительной терапии были внедрены в Австралии в середине 80-х и с тех пор реализуются при постоянной государственной поддержке независимо от того, какая партия находится у власти. На конец 2011-го клиентами опиоидной заместительной терапии в Австралии являлись 46 446 человек.
Другой пример эффективности либеральной наркополитики – Португалия. К 2001 году страна была на первом месте по распространенности употребления героина в Европе. Проблема наркопотребления стояла на третьем месте по результатам опроса общественного мнения в 2001 году. 60% ВИЧ-положительного населения Португалии были потребители инъекционных наркотиков.
Но в 2001 году Португалия декриминализовала употребление, а также хранение наркотиков для личного пользования, определив соответствующие размеры для каждого вещества. Т.е. такие деяния стали не уголовно, а административно наказуемы. В то же время задача снижения спроса на наркотики была передана от Министерства юстиции Минздраву, поменяв тем самым восприятие потребителей наркотиков как преступников на их восприятие как пациентов, нуждающихся в помощи. Т.е. потребителей наркотиков перестали сажать в тюрьмы, а стали обеспечивать им доступ к необходимой комплексной медицинской, социальной и психологической поддержке. Португальская декриминализационная модель не только отменила уголовное наказание наркопотребителей, но породила альтернативный механизм — в стране были созданы специальные комиссии из трёх человек: врача, соцработника и юриста, которые решают, какие санкции следует применить к нарушителю.
Вот что произошло между 2000 и 2008 годами:
— Наблюдался небольшой рост незаконного употребления наркотиков среди взрослых, но снижение среди подростков и проблемных потребителей (таких как наркозависимые и заключенные).
— На 66 процентов снизилось количество судебных дел по наркотикам.
— Распространение ВИЧ-инфекции парентеральным путем снизилось на 75 процентов.
— Число регулярных потребителей постоянно и составляет менее 3 процентов населения для марихуаны и менее 0.3 процента для героина и кокаина — цифры, которые показывают, что декриминализация не вызвала эскалацию употребления наркотиков.
— Число людей, получивших лечение от наркозависимости, выросло на 20 процентов
Пример Португалии показал, что декриминализация не приводит к эскалации наркопотребления в обществе, а наоборот, приводит к снижению вреда, ассоциированного с употреблением наркотиков, а также снижению самого употребления за счет обеспечения доступа наркопотребителей к качественным услугам здравоохранения.
В сентябре этого года Глобальная комиссия по вопросам наркополитики выпустила новый, во многом революционный отчет «Взять под контроль: На пути к эффективной наркополитике». Глобальная комиссия – это неформальное объединение политиков, бизнесменов, Нобелевских лауреатов, созданное в 2009 году. В ее состав сегодня входит 21 человек, включая бывших президентов таких стран, как Польша, Мексика, Бразилия, Колумбия, Чили, Швейцария, а также бывшего генсека ООН Кофи Анана, бывшего генсека НАТО Хавьера Солана, бывшего госсекретаря США Джоржа Шульца и других.
В своем отчете комиссия призывает признать действующий, репрессивный и карательный режим наркоконтроля неэффективным и предлагает переориентироваться на такую наркополитику, которая позволит лучше защищать здоровье и безопасность отдельных граждан и общества в целом и будет основана на принципах гуманности, доказательности, соблюдения прав человека и общественного здравоохранения. Комиссия призывает правительства обеспечить доступ к жизненно необходимым лекарствам и обезболивающим; призывает прекратить криминализацию и лишение свободы людей, употребляющих наркотики; перенаправить ресурсы и политическую поддержку от неэффективного карательного подхода к научно-обоснованным социальным и здравоохранительным программам; сфокусировать внимание на снижении могущества преступных организаций, а не на борьбе с людьми, страдающими наркозависимостью; разрешать и поощрять эксперименты по легальному регулированию оборота веществ, являющихся сейчас незаконными.
Новый отчет адресован правительствам государств и выпущен в преддверии Специальной сессии по наркотикам Генеральной Ассамблеи ООН, которая состоится в 2016. Проведение этой сессии даст возможность пересмотреть и изменить как локальный, так и международный фокус наркоконтроля, и ее результаты могут иметь историческое значение для дальнейшего развития мировой наркополитики. Но будут ли услышаны эти призывы комиссии, или политика прогибиционизма останется во главе угла, а может даже и усилится – об этом мы узнаем через два года.
Спасибо за внимание.
Об авторе:
Иван Варенцов закончил МЭИ и LSHTM. По второму образованию — специалист в сфере общественного здравоохранения. В этой самой сфере работает последние 10 лет в разных странах региона ВЕЦА. С ФАР сотрудничает с 2010.
http://rylkov-fond.org/blog/narkopolitika/narkopolitika-nastoyaschee/smithforum/
