Туберкулез (ТБ) является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, и особенно в странах с развивающимися экономиками. Несмотря на наличие эффективного лечения простого туберкулеза, каждый год в мире от него умирает более 4500 человек. Чаще всего проблемы излечимости связаны с поздней диагностикой заболевания и плохой организацией систем предоставления лечения, особенно труднодостижимым группам населения. В России такой группой являются потребители инъекционных наркотиков (ПИН), чей контакт со службами здравоохранения ограничен в связи со стигмой, маргинализацией и криминализацией. Криминализация и связанная с ней практика чрезмерного, диспропорционального лишения свободы, представляют собой угрозу как здоровью, так и социальному статусу наркопотребителей. Россия стоит на втором месте в мире по уровню лишения свободы, при этом в некоторых городах до 80% осужденных отбывают наказание по статьям, связанным с наркотиками. Данные научных исследований показывают, что в то время, как в российских местах лишения свободы (МЛС) широко распространено употребление наркотиков, там полностью отсутствуют программы профилактики ВИЧ, такие как программы игл и шприцев, и какое бы то ни было лечение наркозависимости, в частности, рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) опиоидная заместительная терапия.
Весной 2010 года мы провели экспресс-оценку ситуации в Калининграде, расположенном в северо-западном регионе России, для того, чтобы изучить проблемы, связаные с интеграцией служб ВИЧ и туберкулеза для ПИН. Исследование проводилось Лондонской Школой Гигиены и Тропической Медицины при поддержке ВОЗ. Мы проинтервьюировали 15 пациентов, перенесших туберкулез, и 8 специалистов здравоохранения при помощи полуструктурированного гайда, направленного на то, чтобы узнать об их опыте лечения ВИЧ и ТБ. Интервью показали, что условия содержания в МЛС являются основным фактором распространения эпидемии туберкулеза в городе.
Все, кроме одного, из проинтервьюированных нами ПИН, перенесших ТБ, отбывали наказание в МЛС, и семь из них сообщили о том, что знали, что были инфицированы ТБ именно там. Участники рассказывали, что МЛС неуправляемо переполнены, питание крайне скудное, а возможности поддерживать основную гигиену и контролировать инфекции предельно органичены. Медицинские ресурсы крайне лимитированы, хотя спрос на них очень велик. Хотя в МЛС есть антиретровирусные препараты, там отсутствует профилактика ВИЧ и лечение наркозависимости. Хотя само по себе медикаментозное лечение ВИЧ доступно, оно часто прерывается, в связи с плохой организацией поставки медикаментов, то же самое относится к лечению ТБ. Полностью отсутствуют медикаменты второй линии для лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ. Осужденные содержатся в смешанных камерах, вне зависимости от наличия у них ТБ или ВИЧ. По словам специалиста из областной туберкулезной больницы: «Как правило, в лагерях туберкулез не лечится. Ну как они там его лечат – они просто превращают его в хроническую форму и в таком состоянии передают пациентов нам».
Не только лечение оставляет желать лучшего – условия содержания в МЛС в целом крайне нечеловечные, унизительные и невыносимые. МЛС пронизаны коррупцией, порядок там поддерживается через систему запугивания, наказания, которые могут включать в себя отказ предоставлять медицинское лечение.
Сотрудничество и интеграция с гражданскими службами здравоохранения крайне слабы, и гражданские больницы зачастую не могут спасти жизни пациентов, которых выпускают из МЛС в плачевном состоянии здоровья, зачастую только для того, чтобы они умерли за их пределами. Многие интервью описывали, как людей освобождают из МЛС на грани смерти, и вот одна из подобных историй: «У нас не брали анализы. Я не знала своего [имунного ]статуса. Я не знала своей [вирусной ]нагрузки. И я стала чахнуть. И никто не знает, почему. У меня все – отпали волосы, ресницы, ногти выпали. Обширный кандидоз. У меня ноги были фиолетовые. Было обезвоживание, обезжиривание. Это я за год так. Нас не могли даже освободить, актировать или лечить, потому что эти анализы не брали. Женская колония от меня открестилась. Увозите, мы ее не берем. Меня опять на больничку, оттуда опять в тубический лагерь. В оконцовке у нас взяли все-таки на статус. И когда уже пришел статус, мне сказали – 40 единиц. Я уже не ела, не пила. Все, они сказали, что актируют, а я думаю – успею ли я. Мне уже все было все равно, я настолько тяжело болела и долго. Я уже – дайте умереть спокойно. Актировали меня. Мама приехала, меня в охапку. Маме в колонии сказали – заберите, но это ненадолго».
Наше исследование подтверждает данные других международных исследований, что МЛС представляют собой основной источник распространения ТБ, особенно его лекарственно-устойчивых форм. В российских условиях, лишение свободы наркопотребителей, особенно тех, у кого есть ВИЧ, зачастую может по сути являться смертным приговором. Учитывая масштаб проблем и плачевное состояние медицинской службы в МЛС, расчитывать на то, что реформа одной лишь этой службы сможет принести какие-либо значительные результаты, утопично. Необходимо проведение широких политических реформ, в том числе структурных реформ, сфокусированных на снижении числа осужденных, находящихся в МЛС. Это будет возможно в случае переориентации карательной практики и пересмотра подхода к наказанию за наркопреступления, а также в случае доступности опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) метадоном и бупренорфином. В настоящее время ОЗТ в России запрещена, несмотря на обширные научные данные, подтверждающие ее роль в снижении уровня криминальности и лишения свободы среди наркопотребителей, а также важную функцию поддержания приверженности режимам лечения ВИЧ и ТБ. Учитывая размах эпидемии ВИЧ в России и отсутствие эффективных подходов к лечению ВИЧ и ТБ, особенно среди наркопотребителей, несущих бремя эпидемии ВИЧ, международному сообществу необходимо сфокусироваться на проблеме ТБ и лекарственно-устойчивого ТБ в России, так как эта проблема начинает становиться одной из важнейших угроз здоровью населения России.
Аня Саранг работает в «Фонде содействия защите здоровья и социальной справедливости им. Андрея Рылькова», Москва.
Конфликт интересов: Презентация данной работы на конференции оплачена «Фондами Открытое Общество» через «Международную Ассоциацию снижения вреда».
Исследование профинансировано Европейской Комиссией/Региональным европейским бюро ВОЗ и проведено Лондонской Школой гигиены и тропической медицины Университета Лондона. Оно впервые было представлено на 22 конференции Международной Ассоциации снижения вреда в Бейруте, Ливан, в апреле 2011 г.
Все интервью проводились с информированным согласием, и были анонимными и конфиденциальными.
http://blogs.bmj.com/bmj/2011/04/28/anya-sarang-russian-prisons-as-a-source-of-tuberculosis/ (источник).
